Olen hoitanut itseäni (lastani) "Voita psoriasis, luonnonmukainen vaihtoehto" -kirjassa esitettyjen ohjeiden mukaisesti ja annan hoidin tuloksista seuraavan selvityksen:

Potilas:
mies / nainen  Ikä:  Sairastunut:

Olen keskustellut hoidosta lääkärin kanssa, jonka mielipide oli seuraava:

Hoito alkoi pvm:
ja jatkuu edelleen    Hoito loppui pvm:

Lopettamisen syy:

Hoidon aikana olen saanut seuraavia tuloksia: (kuvaus tuloksista, kuinka nopeasti)

Erityisen miellyttävinä/hyödyllisinä olen kokenut seuraavat seikat

Erityisen vaikeina olen kokenut seuraavat seikat:

Annan luvan edelläolevien tietojen julkaisemisesta siten, ettei henkilöllisyyteni paljastu

Minuun voidaan ottaa yhteyttä mahdollisia lisätiedusteluja varten

Palautteen antaja (vapaaehtoinen tieto)

Nimi 


Osoite


Sähköposti:
  Puh. nro: